Экстренная помощь при открытых повреждениях (ранах)

pervaya-pomoch-pri-travmax
Открытым повреждением или раной называется зияющее нарушение целости покровов (кожи, слизистых оболочек) с возможным разрушением глубжележащих тканей. Опасностями раны являются:
а) кровотечение с развитием острой анемии;
б) шок, сопровождающийся нарушением функций жизненно важных органов;
в) развитие инфекций;
г) возможность нарушения целости жизненно важных органов.
Клиническая картина ран складывается из местных и общих симптомов. К местным симптомам относятся боль, кровотечение, зияние; к общим — симптомы, характерные для того или иного осложнения раны (острая анемия, шок, инфекция и др.).
Классификация ран:
По характеру повреждения тканей: огнестрельная, колотая, резаная, рубленая, ушибленная, размозженная, рваная, укушенная, скальпированная.
По глубине: поверхностная, проникающая (без повреждения и с повреждением внутренних органов).
По причине: операционная, стерильная, случайная.
Любая случайная рана является бактериально загрязненной или инфицированной. Однако наличие инфекции в ране еще не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимо наличие таких факторов:
Характер и степень повреждения тканей.
Наличие в ране крови, инородных тел, нежизнеспособных тканей.
Наличие патогенных микробов в достаточной концентрации.
Установлено, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов — 10×5 (100000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый критический уровень бактериальной обсемененности. При превышении этого количества микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях.
При нанесении раны (операционной, случайной) развивается так называемый раневой процесс, который представляет собой сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции.
По современным данным течение раневого процесса условно подразделяют на три основные фазы: фаза воспаления; фаза регенерации; фаза появления рубца и эпителизации.
Фаза воспаления делится на два периода: период сосудистых изменений; период очищения раны. В этой фазе раневого процесса наблюдаются:
Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией.
Миграция лейкоцитов и других клеточных элементов.
Набухание коллагена и синтез основного вещества.
Ацидоз за счет кислородного голодания.
В первой фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание идет до закрытия раны грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.
Фаза регенерации — формирование грануляций, т. е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.
Фаза организации рубца и эпителизации, во время которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны.
Выделяют:
Первичное заживление ран (первичным натяжением) — при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции (за 6-8 суток).
Вторичное заживление (вторичным натяжением) — при нагноении или большом диастазе краев раны. При этом она заполняется грануляциями, процесс заживления длительный (в течение нескольких недель).
Заживление раны под струпом. Так заживают обычно поверхностные раны; когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка, под которой происходит эпителизация.
Основные этапы заживления ран:
рассасывание погибших клеток, тканей и кровоизлияний;
развитие грануляций, заполняющих дефект тканей, образовавшийся в результате их гибели;
образование рубца из грануляционной ткани.
Разделение процесса заживления раны на три этапа условно – так как наблюдающиеся в ране процессы строго не следуют один за другим, а развиваются параллельно.

Принципы лечения основаны на знании биологических процессов, происходящих в ране. Лечебные мероприятия должны ускорять процессы регенерации и создавать неблагоприятные условия для развития микроорганизмов в ране.
В комплекс лечебных мероприятий включают средства, действующие непосредственно на рану, а также на весь организм. И те, и другие должны способствовать улучшению условий естественного течения раневого процесса. Методы лечения различны при свежих и гнойных ранах, в разных фазах течения раневого процесса.
Общие принципы лечения: умение предвидеть и предупредить опасности раны; уменьшение количества и вирулентности инфекции; удаление мертвых тканей усиление процессов регенерации.
В первую очередь необходимо установить силу кровотечения и степень его опасности для жизни; в соответствии с этим принимают меры для его остановки. Затем следует уменьшить боль и принять меры для защиты раны от инфекции.
При небольших резаных и колотых ранах достаточно очистить кожу вокруг раны от загрязнения и наложить асептическую повязку. Для этого всю окружность раны очищают небольшим марлевым тампоном, смоченным в бензине, эфире или спирте, на волосистых участках тела, кроме того, сбривают волосы. Затем края раны смазывают антисептиком, после этого накладывают асептическую повязку.
При более значительном повреждении ткани при первичной обработке следует не только очистить окружность раны вышеуказанным способом, но и иссечь ее края, а затем наложить швы или простую асептическую повязку, в зависимости от величины раны и ее глубины.
При ране с большой зоной повреждения требуется более сложная первичная обработка. После очистки кожи и окружности раны производят тщательное обследование самой раны. Края раны осторожно разводят стерильными крючками (ранорасширителями), удаляют все инородные тела, обрывки одежды, размозженные и оторванные участки тканей, свободно лежащие осколки кости. После этого иссекают края, обрабатывают рану антисептическим веществом и рыхло ее тампонируют или дренируют.
Различают несколько видов хирургической обработки:
Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) — при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
Вторичная хирургическая обработка раны — по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции.
В зависимости от сроков выполнения, хирургическая обработка ран бывает:
ранняя — выполняют в течении первых 24 часов, цель — предупреждение инфекции;
отсроченная — выполняют в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;
поздняя — производится после 24 часов, а при использовании антибиотиков — после 48 часов; направлена на лечение уже развившейся инфекции.
Чаще всего встречаются резаные и колотые раны.

Основные этапы хирургической обработки колотой раны:
рассечение тканей – колотую рану перевести в резаную;
иссечение краев и дна раны;
ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную, брюшную). На ушитые раны накладывают асептическую повязку, назначают УВЧ, обеспечивают иммобилизацию.
Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.
Лечение ран в фазе воспаления. Рана характеризуется наличием гноя, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения: удаление гноя и некротических тканей уменьшение отека и экссудации; борьба с микроорганизмами.
Методы лечения:
Дренирование ран: пассивное, активное.
Гипертонические растворы. Наиболее часто применяется 10%-ный раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Другие гипертонические растворы: 3-5%-ный раствор борной кислоты, 20%-ный раствор сахара, 30%-ный раствор мочевины и т. п.
Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако их осмотическая активность длится не более 4-8 часов, после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается.
Мази. В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолиновой основе: мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с антибиотиками (тетрациклиновая, неомициновая и др.). Эти мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. По этой причине тампоны, пропитанные этими мазями, не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой.
В то же время антибиотики, содержащиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.
Патогенетически обосновано применение новых гидрофильных водорастворимых мазей (левосин, левомиколь, мафенид-ацетат), которые содержат антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.
Энзимотерапия. Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты, а также протеолитические ферменты — трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин.
Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако они имеют некоторые недостатки: в ране ферменты сохраняют активность не более 4-6 часов, в связи с чем повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно.
Устранить этот недостаток ферментов можно путем включения их в мази. Так, мазь «Ируксол» (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептикхлорамфеникол.
Длительность действия ферментов можно увеличить путём их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках, действует в течение 24-48 часов; одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.
Использование растворов антисептиков. Широко применяются растворы фурацилина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Однако эти антисептики не обладают достаточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.
Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон — препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин (0,11 %); раствор гипохлорита натрия; хлоргексидина биглюконат (гибитан) водный.
Физические методы лечения.
В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, УВЧ.

Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса
Задачи: противовоспалительное лечение; защита грануляций от повреждения; стимуляция регенерации.
Методы лечения:
Мази. Метилурациловая, троксевазиновая — для стимуляции регенерации; мази на жировой основе — для защиты грануляций от повреждения; водорастворимые мази — противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
Препараты растительного происхождения — сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.

Лечение ран в фазе эпителизации и рубцевания
Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин (желе).
Особенности лечения длительно не заживающих ран. Заживление таких ран нарушено из-за неблагоприятных фоновых заболеваний (язвы, возникшие в результате давления протеза, кожные язвы при сахарном диабете и при нарушении оттока крови по венам).
При соответствующем лечении удается достичь заживления большинства таких ран. Тем не менее нередко отмечаются рецидивы с изъязвлением уже сформировавшегося рубца.
Большинство таких ран заживает вторичным натяжением только в том случае, если предварительно устранен фоновый механический причинный фактор. Например, для уменьшения венозной гипертонии необходимо использовать эластические чулки или бандаж, чтобы обеспечить заживление кожных язв при нарушении оттока крови по венам.
С другой стороны, следует устранить давление в зоне пролежня, чтобы добиться его заживления. Чтобы добиться заживления язв голеней у диабетиков, необходимо наладить соответствующий медикаментозный контроль за уровнем глюкозы в крови.

Полный справочник фельдшера / авт.-сост. Б.Н. Джерелей. — М.: ACT; Донецк: Сталкер, 2008.

При использовании материалов сайта обязательна прямая ссылка на grodno-best.info

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Загрузка...